Баданов В.Г. Организация земской медицинской помощи в Вологодской губернии (вторая половина XIX – начало XX вв.)
УДК 908:614.812(470.2)
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗЕМСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ВОЛОГОДСКОЙ ГУБЕРНИИ
(ВТОРАЯ ПОЛОВИНА XIX – НАЧАЛО XX ВВ.)
Баданов В.Г.
В статье рассматривается деятельность земских учреждений Вологодской губернии по развитию сельской медицины и созданию врачебных участков. Автором исследуется положение земских врачей, их образование, материальное обеспечение, жилье. Изучается роль земских фельдшеров в системе земско-медицинской организации, показывается уровень подготовки кадров в Вологодской губернской фельдшерской школе. Земство заложило основы последующего развития медицины, определило основные направления и пути дальнейшего разрешения проблем здравоохранения на многие десятилетия вперед.
Ключевые слова: земские учреждения, земская медицина, врачебный участок, земский врач, фельдшерская школа, земские сельские лечебницы, земские клинические учреждения, амбулаторное лечение и лекарства, санитарно-профилактическое направление в медицине.
ORGANIZATION OF TERRITORIAL
MEDICAL CARE IN VOLOGDA PROVINCE
(THE SECOND HALF OF THE 19TH AND EARLY 20TH CENTURIES)
Badanov V.G.
The article examines the activities territorial institutions (zemstvo) of the Vologda province for the development of rural medicine and creation of medical. The author studies the territorial doctors’ regulation, their education, material support and housing. The situation of territorial doctors, their education, material support, housing is being investigated. The role of district feldshers in the system of territorial-medical organization is being studied; the level of training in the Vologda provincial feldsher school is shown. The territorial institutions laid the foundation of the subsequent medicine development, defined the main directions and further solution ways of public healthcare problems for many decades ahead.
Keywords: territorial institutions, territorial medicine, medical site, territorial doctor, feldsher school, rural hospital, clinical institutions, outpatient treatment and medicines, sanitary and preventive direction in medicine.
Согласно «Положению о губернских и уездных земских учреждениях» от 1 января 1864 г., на земство было возложено «участие, преимущественно в хозяйственном отношении в пределах, законом определенных о народном образовании, о народном здравии и о тюрьмах» [11, с. 4]. Причем это «попечение», как и народное образование, было отнесено к числу «необязательных повинностей» земских учреждений. Закон обязывал земства содержать переданные им учреждения бывших приказов общественного призрения и принимать меры к организации оспопрививания. В Вологодской губернии земские учреждения были введены в 1869-1870 гг.
Несмотря на определенные недостатки в организации земских учреждений, они стали едва ли не единственным институтом, где в небывалом прежде масштабе могла найти себе применение тяга интеллигенции к культурной работе среди народа. Работа в земстве, где медицина со временем заняла одно из ведущих мест, была в большом почете. Социальный статус и авторитет земских врачей был значительно выше, чем ранее у врачей в приказных больницах или на правительственной службе [1, c. 277-278].
Земский врач, профессор медицины З.Г. Френкель, уделявший большое внимание расширению и укреплению сети врачебных участков в губернии, справедливо утверждал, что «…в области создания общественной организации обеспечения сельскому населению современной медицинской помощи земство не имело никаких готовых образцов на Западе, которыми можно было в той или иной мере руководствоваться. И заслуга русского земства состояла в том, что оно сумело создать совершенно новую оригинальную по своей постановке и строю систему общественного обслуживания населения медицинской помощью и выработало в связи с этой общедоступной медицинской помощью населению новые пути для осуществления общественно-санитарных задач. В этом сказалось наиболее ярко проявление творческой способности русского земского самоуправления – устроительная сила общественной самодеятельности» [13, c. V].
К началу 1880-х гг. медицина действительно стала одним из приоритетных направлений деятельности земских учреждений Вологодской губернии. На «народное здравие» вологжанами ассигновалось от 25% до 33% средств из земских бюджетов, причем объем средств на «медицинскую часть» неизменно увеличивался.
В первые десятилетия существования земской медицины в Вологодской губернии практиковалась так называемая разъездная система медицинского обслуживания. Врач при отсутствии стационара в уезде все время проводил в разъездах по участку, посещая селения, где находились фельдшерские пункты. Например, участковый врач Яренского уезда Вологодской губернии В.Л. Волк менее чем за 2 года (1896-1897) совершил 70 поездок, в общей сложности составивших 8,3 тыс. верст. Продолжительность этих поездок колебалась от 1 дня до 5 недель. Врач фактически четырежды объехал весь уезд, побывав почти во всех селениях. За это время он оказал помощь 12 тыс. человек и произвел 1,5 тыс. хирургических операций. «Не было месяца, – писал В.Л. Волк, – чтобы в уезде не замечалась та или другая заразная болезнь, причем не было ни одного больного, которого бы я не навестил». И далее: «... про сотни городских визитов [в Яренске], про деятельность свою, касающуюся компетенции уездного, городового, школьного, тюремного врачей, я здесь не говорю...» [2, л. 67-68].
Существование разъездной системы земские деятели оправдывали соображениями экономии и необходимостью, так называемого уравнительного обслуживания всего крестьянского населения, поскольку оно уплачивало уравнительный земский сбор. Однако такая система медицинского обслуживания была малоэффективной. Врач постоянно находился в разъездах, много времени тратил на дорогу. Средняя площадь врачебного участка по Вологодской губернии в конце XIX в. достигала 16,5 тыс. кв. верст при населении от 20 до 90 тыс. человек. Самым значительным здесь был (до разделения в 1898 г. на 6 врачебных участков) Усть-Сысольский уезд, который представлял собой гигантский врачебный участок с пространством в 150 тыс. кв. верст и населением в 100 тыс. человек [4, с. 204].
К началу XX в. в Вологодской губернии сформировалась сеть врачебных участков, в каждом уезде в 1903 г. существовало от 3 до 6 врачебных участковых пунктов. Всего их было 44. К 1912 г. в губернии было создано уже 62 врачебных участка, при 67 врачах [12, c. 9-10].
Размеры врачебных участков
в уездах Вологодской губернии в 1903 г. [6, с. 25]
С середины 1880-х гг. Вологодские уездные земства стали переходить к так называемой стационарной (участковой) системе оказания медицинской помощи населению. При стационарной системе каждый участок должен был иметь свою лечебницу с соответствующими отделениями (амбулатория, собственно больница, сифилитическое отделение, заразный барак, родильное отделение). Переход от разъездной системы оказания медицинской помощи к смешанной, а затем, и к стационарной проходил на Русском Севере значительно медленнее, чем в средней полосе. Это объяснилось в первую очередь огромными пространствами северных губерний Российской империи. Вместе с тем, несмотря на то, что многие врачебные участки оставались довольно значительными, стационарная система позволяла обслуживать большее количество населения, чем разъездная.
Так по расчетам заведующего санитарным отделом Вологодского губернского земства З.Г. Френкеля в 1903 г. на одного врача, ведущего прием, приходилось в среднем более 6 тыс. больных и более 9 тыс. посещений в год. Прием осуществляли пятьдесят три земских врача, в том числе врачи специализированных лечебных учреждений. Сельским же врачам приходилось работать более интенсивно, на них приходилось более 8 тыс. больных и более 11 тыс. посещений в год. В тех местностях, где локально продолжала существовать разъездная система, например, в пригородном участке Тотемского уезда, врачом за весь год было осмотрено чуть более 1 тыс. больных в год, а в пригородном участке Велико-Устюжского уезда даже менее 1 тыс. больных [6, c. 28-30].
Преимущества стационарной системы, её эффективность были очевидны. Однако развитие сети участковых стационаров в Вологодской губернии сдерживалось нехваткой земских финансовых средств на строительство новых участковых приемных покоев и наём новых врачей и фельдшеров. Земские управы целенаправленно нанимали врачей широкого профиля, чтобы хоть таким образом сэкономить. Один врач должен был быть и педиатром, и хирургом, и терапевтом, и офтальмологом, и отоларингологом и т.д. Поэтому земские врачи становились, по сути, семейными врачами или врачами-универсалами.
В земской медицине постепенно сформировался врач, обладавший широким кругом знаний и практических навыков, врач-ученый, врач-аналитик, врач-статистик, врач-организатор здравоохранения. «В условиях ограниченности числа врачей особенно важной была универсальность медицинской помощи, – отмечает М.Б. Мирский, – оказываемой в сельской земской больнице: здесь принимали страдавших и с острыми, и хроническими заболеваниями, взрослых и детей, мужчин и женщин. В соответствии с этим сложился тип земского врача как врача-универсала, обладавшего широким кругом знаний и практических навыков»[8, c. 304-305].
С развитием земской медицинской помощи, врачи самостоятельно осваивали новые направления и виды помощи (педиатрическую, акушерскую, хирургическую, гинекологическую и т.д.), то есть становились семейными врачами или врачами общей практики. Например, упоминавшийся выше Яренский земский врач В.Л. Волк в разные годы учёбы в Дерптском университете занимался в лабораториях, клиниках при университете, слушал лекции у знаменитых немецких и русских профессоров. Как будущий врач-педиатр он слушал лекции по детским болезням и занимался лечением детей на практике в клинике К.К. Дегио. В этой же клинике он обучался лечению оториноларингологических больных, а в женской клинике Волк проходил курс обучения акушерству и гинекологии у профессора А.П. Губарева. При этом главной специальностью студента-медика Волка была хирургия. В течение двух лет он усердно занимался у знаменитого профессора Вильгельма Коха в его хирургической клинике [5].
Студента В.Л. Волка приглашали остаться в университете при кафедре, но его тянуло к самостоятельной врачебной практике. Однажды Волк увидел объявление в одном из номеров журнала «Врач». Это было приглашение на работу в Яренский уезд с окладом 1700 руб. в год при «готовой квартире». 2 марта 1896 г. молодой медик был назначен уездным врачом Яренского уезда Вологодской губернии. С первых дней своей службы в земстве В.Л. Волк развернул активную деятельность, и в короткие сроки существенно изменил медико-санитарную ситуацию в уезде к лучшему.
Благодаря деятельности Волка в городе Яренске была открыта аптека, расширено здание больницы, построено хирургическое отделение, открыто несколько фельдшерских пунктов в уезде. Наплыв стационарных больных вынудил земство увеличить число штатных кроватей в уездной лечебнице с 15 до 35. Больница была оборудована инструментами и всем необходимым для ухода за больными. Вениамин Львович Волк создал в Яренске глазное отделение и практиковал довольно сложные операции: на веках, радужках, роговице, хрусталике и проходили они довольно успешно. Как хирург, прошедший практику под руководством знаменитого хирурга В. Коха, Волк проводил ряд сложных операций: ампутация голени, удаление опухолей, грыж, извлечение инородных тел из организма, выправление вывихов. Стараниями В.Л. Волка в Яренске был создан пункт оспопрививания [5].
В целом, деятельность земских врачей отличал достаточно высокий научный уровень. Служба становилась для врачей служением, во главу угла ставились не личные интересы, а здоровье граждан. Земским врачам не был присущ меркантилизм, они довольствовались малым, ощущали себя народными врачами и являлись таковыми на самом деле [1, с. 283-284].
Вместе с тем, колоссальная нагрузка на земских участковых врачей и суровый климат не способствовали их закреплению на участках. Так в Никольском уезде в 1905-1907 гг. на всех четырех участках сменилось двенадцать врачей, а один из этих участков все эти три года пустовал. Земствам важно было повышать материальный уровень врачей, обеспечить их семьи достойным жильем, чтобы максимально закрепить квалифицированные кадры в вологодской глубинке.
Земские гласные Вологодского уезда сообщали, что в 1912 г. средний оклад для участковых врачей составлял 1500 руб. при готовой бесплатной квартире. При этом всем врачам были «установлены периодические надбавки к жалованию по 10% основного оклада через каждые три года до полутора оклада». Все врачи пользовались правом отпуска на 1 месяц «по прослужении года ежегодно, или на 2 месяца через 2 года. По прослужении 3 лет врачи имели право на научную командировку на 3 месяца с субсидией от земства в 300 руб.» [9, с. 5]. В северо-восточных уездах Вологодской губернии оклады участковых врачей были ещё выше (от 1700 до 2500 руб.).
Недостаточное обеспечение населения врачами побудило вологжан обратить внимание на подготовку среднего медицинского персонала – фельдшеров. Создание фельдшерских участков стало хоть каким-то выходом из положения. Вологодская губернская фельдшерская школа была открыта еще в 1871 г. С 1882 г. в школе велась подготовка и фельдшеров-женщин. Однако нехватка средств и пожар 1885 г., уничтоживший значительную часть здания, привели к тому, что земское собрание в 1886 г. приняло решение закрыть это учебное заведение.
Проблема нехватки медицинских кадров в Вологодской губернии вновь обострилась к концу XIX в., когда началось деление уездов на врачебные участки. Фельдшерская школа снова была открыта в 1896 г. по ходатайству Вологодского губернского собрания. В фельдшерскую школу принимались лица обоего пола, окончившие начальные и средние учебные заведения. Учились преимущественно крестьянские дети. При школе имелся интернат для проживания земских стипендиатов. Школа не имела штатных преподавателей, а преподавание в ней осуществляли практикующие врачи. Срок обучения в школе составлял три года. Ежегодный выпуск – двадцать-двадцать пять человек. Более половины учащихся составляли девушки. Выпускникам школы врачебным отделением Вологодского губернского правления выдавались свидетельства с присвоением звания медицинского фельдшера. Стипендиаты Вологодского губернского земства после окончания школы были обязаны прослужить в губернии четыре с половиной года [3, л. 54 об.].
В 1902 г. ученики фельдшерской школы, жившие в интернате, обратились к директору с просьбой ходатайствовать перед губернским собранием о том, чтобы после окончания школы, каждому стипендиату выдавались бесплатно все учебники по изучаемым предметам. На очередном земском собрании это ходатайство было рассмотрено, и было принято решение в пользу выпускников Вологодской фельдшерской школы. Например, уже в 1902-1903 учебном году губернским земством было приобретено книг на сумму 75 рублей для 5 человек. Кроме того, некоторые уездные земства приняли решение покупать учебники по медицине для своих стипендиатов за счет бюджета [10, с. 55].
Длительное время общественным директором фельдшерской школы (1904-1922) был С.Ф. Горталов – прекрасный земский врач и организатор здравоохранения на Вологодчине. Вологодское губернское земство содержало школу на свои средства, финансировало проведение всех ремонтов и перестроек здания, выплачивало стипендии учащимся, оплачивало приобретение книг и наборов медицинских инструментов. Помимо выполнения хозяйственных функций, земство контролировало учебные программы школы, заботилось об их специализированном уклоне и поддержании достаточного уровня сложности с введением в курс новых предметов, продиктованных изменениями жизненных условий в губернии (например, изучение венерических заболеваний, психиатрия).
В целом, Вологодское земство уделяло достаточно большое внимание фельдшерской школе, что позволило значительно увеличить штат медицинских работников в губернии и поднять уровень земской медицины на должную высоту. Фельдшерские пункты постепенно превращались во врачебные, а многие фельдшера после профессиональной переподготовки в клиниках становились земскими врачами [10].
Земская медицина Вологодской губернии к началу Первой мировой войны сделала значительный шаг вперед. Число врачей выросло до 67, а врачебных участков до 62. В 1911 г. по всей губернии с целью оказания медицинской помощи было принято более 1 млн. человек, с повторными визитами – до 1,5 млн. посещений. Количество фельдшеров и фельдшерских пунктов заметно увеличилось. Расходы уездных земств на аптечную часть в 1911 г. достигли 200 тыс. руб. Земские расходы на медицину по Вологодской губернии в 1912 г. составляли более 1,3 млн. руб. [12, c. 9-10]. В 1912 г. расходы на здравоохранение составили около 40% от всех расходов губернского земства [7, c. 210].
Пользу, принесенную земскими медиками, невозможно измерить цифрами. В канун Первой мировой войны земская медицина готовилась к празднованию своего пятидесятилетия. Представленная на Международной гигиенической выставке в Дрездене (1911), а вслед за этим на Всемирной гигиенической выставке в Санкт-Петербурге (1913) земская медицина получила высокую оценку и международное признание. Важнейшим достижением земской медицины было то, что намного опередив время, она провозгласила необходимость обустройства участковой сельской медицины, доступной и бесплатной. Врачебный участок, явившийся основной организационной формой российской земской медицины и ее крупнейшей заслугой, был рекомендован в 1934 г. Гигиенической комиссией Лиги Наций другим странам для организации медицинской помощи сельскому населению. Земские врачи России по праву заслужили уважение современников и благодарную память потомков.
Список литературы:
1. Булгакова Л.А. Мистика земского врача // Медицина России в годы войны и мира. Новые исследования и документы. СПб.: Нестор-История, 2011. 488 с.
2. Государственный архив Вологодской области (ГАВО). Ф. 18. Канцелярия Вологодского губернатора. Оп. 1. Д. 3084.
3. ГАВО) Ф. 33. Вологодское губернское земское собрание. Оп. 2. Д. 79/3.
4. ГАВО. Ф. 34. Вологодская губернская земская управа. Оп.1. Д. 2295.
5. Главный уездный лекарь [Электронный ресурс] // Яренский краеведческий музей [сайт]. 25.05.2012. URL: http://bit.ly/3Z32Tl2 (дата обращения: 10.02.2023).
6. Земско-медицинская организация Вологодской губернии и итоги ее деятельности в 1903 году. Материалы VI съезда врачей и представителей земств Вологодской губернии 15-25 августа 1904 г. Вологда: Изд-во Вологодской губернской управы, 1904. 465 с.
7. Коновалов Ф.Я. Земское здравоохранение в Вологодской губернии // Русская культура нового столетия: Проблемы изучения, сохранения и использования историко-культурного наследия. / Гл. ред. Г.В. Судаков. Сост. С.А. Тихомиров. Вологда: Книжное наследие, 2007. С. 205-211.
8. Мирский М.Б. Медицина России XVI-XIX веков. М., РОССПЭН, 1996. 400 с.
9. Отчет о состоянии земской медицины в Вологодском уезде за 1912 год. Вологда: Тип. насл. Гудкова-Белякова, 1913. 75 с.
10. Пазгалова Е.С. Роль Вологодского губернского земства в становлении и развитии земской фельдшерской школы // Педагогика: традиции и инновации: материалы междунар. заоч. науч. конф. (г. Челябинск, октябрь 2011 г.). Т. 1 / Под общ. ред. Г.Д. Ахметовой. Челябинск: Два комсомольца, 2011. С. 54-56.
11. Положение о губернских и уездных земских учреждениях; [Правила о порядке приведения в действие Положения о земских учреждениях. Чернигов: Тип. Ильинского монастыря, 1864. 63 с.
12. Труды VIII губернского съезда земских врачей и представителей земств Вологодской губернии 5-14 июня 1912 года. Журнал общего заседания VIII-го съезда врачей и представителей земств Вологодской губернии. Вологда, 1913. 110 с.
13. Френкель З.Г. Очерки земского врачебно-санитарного дела. СПб., Тип. АО «Слово», 1913. X, [2], 228 с.
Сведения об авторе:
Баданов Вадим Георгиевич – кандидат исторических наук, заслуженный работник образования Республики Карелия, доцент Карельского филиала Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации (Петрозаводск, Россия).
Data about the author:
Badanov Vadim Georgiyevich – Candidate of Historical Sciences, Honorary Worker of Education of the Republic of Karelia, Associate Professor of Karelian Branch of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (Petrozavodsk, Russia).
E-mail: badanovru@yandex.ru.
